資料請求
お申込みご登録フォーム

この度は「上越地域若者サポートステーション」ホームページをご覧頂きましてありがとうございます。
各種ご相談のお申込みは下記「ご登録フォーム」よりご申請頂けます。どうぞご利用下さい。

個人情報の取扱についてはこちら
※Android等の一部の機種で正常に動作しない場合がございますのでご了承下さい。

ご登録フォーム

お名前(必須)
ふりがな(必須)
メールアドレス(半角)(必須)

※メールアドレスに入力ミスがありますと、こちらからの返信が届きません。入力ミスの無いよう、送信前にもう一度確認をお願いします。(万が一、入力された住所等に不備があった場合、メールにて確認させて頂きます。)
※メール受信拒否設定をされている場合は、設定の解除もしくは「j-saposute.jp」を迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いします。

電話番号(必須)

※入力されたメールアドレスに返信出来なかった場合は、こちらの電話番号にお電話させていただきます。

郵便番号(必須)
都道府県(必須)
市町村(必須)
番地・建物名(必須)

以上の内容で 資料請求 の申込みを受付いたします。
入力内容をご確認の上、「送信」ボタンを押して下さい。